Pharmacologie
Cette page traite de la pharmacologie clinique de la liposuccion tumescente sous anesthésie locale en utilisant un large volume de lidocaïne diluées (anesthésie locale) et d’adrénaline (vasoconstricteurs qui rétrécissent les capillaires). Le mot tumescent signifie enflé et ferme.
Avec la technique tumescente un grand volume de lidocaïne diluée est injecté dans les tissus graisseux ciblés de façon à ce que ces zones deviennent tumescentes (enflées et fermes). La technique tumescente produit une profonde anesthésie locale de la peau et de la graisse sous-cutanée. Cette anesthésie dure plusieurs heures.
Sécurité de la technique tumescente.
La sécurité de la technique tumescente est remarquable. Aucun décès n’a encore été signalé avec la technique tumescente pour une liposuccion totalement sous anesthésie locale. La plupart des complications de liposuccion graves sont associées à une liposuccion excessive ou à de multiples chirurgies pratiquées le même jour, et l’utilisation de l’anesthésie générale ou d’analgésiques narcotiques. Le résultat de la liposuccion totalement sous anesthésie locale était surprenant parce que la technique utilise des dosages de lidocaïne (anesthésie locale) qui sont considérés potentiellement toxiques. Le mystère de cette sécurité inattendue a été résolu en étudiant les pharmacocinétiques de la lidocaïne tumescente.
Pharmacocinétique
C’est une science qui étudie la concentration, la voie et la destinée des médicaments pendant qu’ils parcourent le corps. Par exemple, la pharmacocinétique de la lidocaïne tumescente permet de mesurer la concentration de lidocaïne dans le sang et la façon dont cette concentration change avec le temps. La toxicité de l’anesthésie locale est une fonction de sa concentration plasmatique maximale qui a son tour dépend de plusieurs facteurs dont le dosage milligramme par kilogramme et le taux d’absorption et d’élimination systémiques.
Dose sure
Un dosage sûr de lidocaïne tumescente est estimée à 45mg/kg pour les patients minces et 50mg/kg pour la moyenne et les patients en surpoids. (Technique tumescente de J.Klein, Mostby publishers 2000).
La lidocaïne peut être toxique.
La lidocaïne peut être toxique si sa concentration dans le sang dépasse plus de 6 mg par litre. L’aspect le plus extraordinaire de la technique tumescente est son record de sécurité lorsqu’il est utilisé selon les instructions. La plupart des chirurgiens de liposuccion savent que cela peut être dangereux de donner une dose de lidocaïne tumescente excédant 50mg/kg à des patients. Tous les décès liés à la liposuccion ont été associés à l’utilisation d’une anesthésie générale ou d’une sédation par intraveineuse, ou encore à l’utilisation grossière ou excessive de la lidocaïne tumescente dans un dosage supérieur à 75mg/kg. La technique tumescente est dangereuse dans les mains de chirurgiens ou d’ anesthésistes qui n’ont pas eu de formation spéciale à la technique. Avec la liposuccion tumescente totalement sous anesthésie locale, il n’y a pas encore eu de décès signalés.
La dose totale de lidocaïne affecte la sécurité des patients.
La quantité totale de lidocaïne se mesure en milligrammes de lidocaïne par kilogramme – poids du patient (mg/kg). Ce dosage administré à une patiente détermine immédiatement les risques de toxicité de la lidocaïne. Après une injection de Lidocaïne, la concentration de lidocaïne dans le sang augmente progressivement jusqu’à ce qu’il est atteint son point maximal puis il diminue. Le risque de toxicité dépend du pic de concentration de la lidocaïne. Une baisse de la concentration plasmatique de la lidocaïne réduit le risque de taux de toxicité de lidocaïne. La raison fondamentale de la grande sécurité des patients avec une anesthésie locale tumescence, c’est son exceptionnelle lenteur à absorber la lidocaïne.
Les interactions médicamenteuses affectent la sécurité.
Certains médicaments tels que les Zoloft : antidépresseurs ISRS, l’antibiotique érythromycine, les médicaments antifongiques, le kétoconazole (Nizoral) et le fluconazole peuvent altérer l’enzyme du foie (cytochrome P450 3A4) qui permet de métaboliser la lidocaïne. Ce genre de médicaments ralentit le taux de métabolisme ; ils augmentent donc la quantité de lidocaïne dans le corps et le seuil de concentration de la lidocaïne dans le sang ce qui augmente à son tour le taux de toxicité de lidocaïne. Il est important que les patients et les chirurgiens pratiquant une liposuccion soient conscients de ce type d’interaction médicamenteuse et qu’ils fassent cesser ces médicaments 10 jours avant l’opération chirurgicale ou qu’ils réduisent la dose de lidocaïne à moins de 35mg/kg (voir les médicaments qui inhibent le CYP3A4).
Le taux d’absorption de lidocaïne affecte la sécurité.
Pour toute dose de milligramme de lidocaïne par kilogramme (mg/kg) donnée, tout ce qui ralentit l’absorption à la lidocaïne, réduira le pic de lidocaïne plasmatique, et réduira donc le risque de toxicité à la lidocaïne. Il y a trois facteurs qui ralentissent exceptionnellement l’absorption de la lidocaïne tumescente : 1) La graisse sous-cutanée a un volume relativement lent de circulation sanguine, 2) l’adrénaline diluée produit un degré de vasoconstriction profond et prolongé, 3) la lidocaïne est lipophile et elle est facilement séquestrée dans les cellules adipeuses. Lorsque la lidocaïne est injectée dans un muscle, dans une veine c’est à dire dans le sang directement, ou dans les gencives (anesthésie dentaire), le taux d’absorption dans le sang est plus rapide que lorsque la lidocaïne est injectée dans la graisse. Différents taux d’absorption de la lidocaïne demandent différentes limites du dosage.
L’anesthésie tumescente est l’anesthésie locale.
Lorsque la technique tumescente est effectuée correctement, les effets de la lidocaïne tumescente sont locaux et non systémiques. Cependant, il y a des chirurgiens qui font un grand nombre de chirurgie en liposuccion ; ces chirurgiens peuvent utiliser de grandes quantités d’anesthésie tumescente et exposer leurs patients à une quantité potentiellement excessive de fluides de lidocaïne injectées ou à une trop grande quantité de lidocaïne.
Définition : dosage et dose.
Il y a une différence entre les mots dosage et dose.
Le mot dosage décrit la quantité de médicament donnée à un patient exprimée en unité de milligramme (mg) ou kilogramme (kg) ou mg= au poids du médicament exprimée en milligrammes et kg= au poids du patient exprimé en kilogrammes. Le mot dose décrit la quantité de médicaments exprimée en milligramme ou mg= le total de milligramme donné à un patient. Le mot dose ne prend pas en considération le poids du patient. En utilisant le dosage mg/kg pour déterminer la quantité de médicament à donner à un patient, le médecin peut prédire plus précisément les effets sur des patients, même s’ils ont un poids considérablement différent.
Baisse des malaises au cours d’une injection.
Les solutions de lidocaïne qui sont commercialisées sont préparées afin de s’assurer que la lidocaïne se dissoudra plus vite. Si la solution de lidocaïne contient aussi de l’adrénaline, alors une solution acide est nécessaire pour augmenter la conservation de l’adrénaline. Malheureusement les solutions acides causent une sensation légèrement douloureuse pendant l’injection sous la peau ou dans la graisse sous-cutanée. Le picotement d’une injection de lidocaïne est inconfortable, cependant il peut être réduit par l’ajout de bicarbonate dans la solution pour neutraliser le PH des solutions commercialisées.
Effet sur les types de fibres nerveuses.
Les anesthésies locales ont tendance à bloquer les petites fibres nerveuses plutôt que les grandes fibres. Cliniquement, on observe que les petites fibres qui servent de médiatrices entre la douleur et la température sont plus facilement bloquées que les plus grandes fibres nerveuses. Ces dernières servent de médiateurs entre la pression et les vibrations, ou les nerfs moteurs qui interviennent dans la fonction des muscles. L’anesthésie locale tumescente dans le tissu adipeux, produit un blocage rapide de la douleur et de la sensation de température, tandis que l’anesthésie locale a moins d’effet sur la pression et la sensation vibratoire. Ainsi avec l’infiltration adéquate de l’anesthésie locale tumescente, les patients ne devraient pas sentir de douleur pendant la liposuccion tumescente, cependant ils sentiront souvent les vibrations et une sensation râpeuse particulière.
Effets antibactériens de la lidocaïne.
La liposuccion tumescente est associée à un très faible risque d’infections post opératoires. Ce bilan clinique enviable, fournit des preuves solides que l’anesthésie local tumescente in vivo est bactériostatique (empêche l’évolution des bactéries) et elle est bactéricide (tue les bactéries). Il y a peu, et même peut-être pas, d’interventions chirurgicales excessives avec un risque d’infection plus faible qu’avec celle de la liposuccion tumescente.
La lidocaïne réduit le risque d’infections.
Deux bilans récents ont montré que diluer la lidocaïne dans une concentration de 500 mg par litre de solution (0.05%) a une activité antibactériennein vitro. Une autre étude a trouvé que cette dilution de lidocaïne était bactériostatique pour les staphylocoques dorés. Une autre étude in vitro, utilisant des suspensions de bactéries contenant environ 105 bactéries par ml a constaté que toutes les bactéries gram-positives testées y compris les staphylocoques dorés ont significativement diminués avec des concentrations de lidocaïne de 0.05% ou plus fortes diluée par l’anesthésie intraveineuse propofol. Il y a des preuves in vitro que la lidocaïne n’est pas seulement bactériostatique mais aussi un bactéricide pour les organismes isolées des lésions cutanées. Récemment il a été prouvé que le bicarbonate de sodium lorsqu’il est ajouté à la lidocaïne, son activité bactéricide in-vitro est augmentée.
Faire trop de liposuccion est dangereux.
Le bon sens est toujours nécessaire. Le bilan enviable de la liposuccion tumescente est attribuable à: 1) la modération en termes de traumatisme chirurgical infligée en une seule intervention chirurgicale et 2) une sélection judicieuse des patients en bonne santé. Si les chirurgiens méprisent le bons sens et la liposuccion modérée et tentent de faire trop de liposucions en une journée, alors le record de complications post opératoires n’est plus enviable.