Farmacología
Esta página tiene que ver con la farmacología clínica de la técnica tumescente para la anestesia local con grandes volúmenes de lidocaina diluida (anestésico local) y epinefrina (vasoconstrictor que reduce los capilares). La palabra significa tumescente hinchado y firme. Con la técnica tumescente un gran volumen de lidocaína diluida se inyecta en los tejidos grasos específicos en esas áreas y se convierte en tumescente (hinchado y firme). La técnica tumescente produce una anestesia profunda local de la piel y la grasa subcutánea que dura muchas horas.
Seguridad de la técnica tumescente
La seguridad de la técnica tumescente es notable. No se registraron muertes asociadas con la técnica tumescente para la liposucción con anestesia local total. Las complicaciones de la liposucción más graves parecen estar asociadas con un exceso de liposucción o cirugías múltiples simultáneas sin relación, y el uso de anestesia general o analgésicos narcóticos. El increíble récord de seguridad de la liposucción por anestesia local total fue sorprendente, ya que la técnica utiliza dosis de lidocaína (anestésico local), que fueron considerados potencialmente tóxicos. Este misterio inesperado sobre la toxicidad se resolvió mediante el estudio de la farmacocinética de la lidocaína tumescente.
Farmacocinética
Esta es la ciencia que estudia la concentración, el trayecto y el destino de las drogas en su viaje a través del cuerpo. Por ejemplo, la farmacocinética de la lidocaína tumescente se refiere a la medición de la concentración de lidocaína en la sangre, y cómo esta concentración cambia con el tiempo. La toxicidad de los anestésicos locales es una función de su concentración plasmática máxima que a su vez depende de varios factores, incluyendo el total de dosis en miligramos por kilogramo, y las tasas de absorción sistémica ademas de la eliminación.
Dosis segura
Una dosis segura de lidocaína tumescente se estima en 45 mg / kg para los pacientes delgados, y 50 mg / kg de media para los pacientes con sobrepeso. (Técnica tumescente, por J. Klein, Editorial Mosby, 2000).
La lidocaína puede ser tóxica
La lidocaína puede ser tóxica si su concentración en la sangre supera un umbral de 6 miligramos / litro. El aspecto más extraordinario de la técnica tumescente es su historial de seguridad sin precedentes, cuando se utiliza según las indicaciones. La mayoría de los cirujanos saben que la liposucción puede ser peligrosa si a un paciente se le da una dosis de lidocaína tumescente que supere los 50 mg / kg. Todas las muertes relacionadas con la liposucción se han asociado ya sea con el uso de anestesia general o sedación intravenosa, o dosis de lidocaína notablemente excesiva con más de 75 mg / kg. La técnica tumescente es peligrosa en manos de los cirujanos o anestesistas que no han tenido una formación específica en la técnica. Nunca ha habido una muerte observada en relación con la liposucción tumescente por anestesia local total.
La dosis total de lidocaína afecta a la seguridad
La cantidad total de lidocaína, medida en términos de miligramos de lidocaína por kilogramo de peso corporal (mg / kg), que se da a un paciente determina directamente el riesgo de toxicidad de la lidocaína. Después de una inyección de lidocaína, la concentración de lidocaína en la sangre aumenta de forma gradual, hasta alcanzar un pico, y luego disminuye. El riesgo de toxicidad depende de la concentración máxima de lidocaína. Las bjas concentraciones plasmáticas máximas de lidocaína reducen el riesgo de toxicidad por lidocaína. La razón fundamental de la gran seguridad de la anestesia local tumescente es su ritmo excepcionalmente lento de absorción de la lidocaína.
Interacciones con otros medicamentos que afecten a la seguridad
Ciertos medicamentos como los antidepresivos ISRS Zoloft), el antibiótico eritromicina, los fármacos antimicóticos ketoconazol (Nizoral) y fluconazol (Diflucan) pueden afectar a la enzima en el hígado (citocromo P450 3A4) lo que se necesita para metabolizar la lidocaína. Este tipo de drogas reducen la tasa de metabolismo, y por lo tanto aumentan la cantidad de lidocaína en el cuerpo y el pico de concentración de lidocaína en la sangre, que a su vez aumenta el riesgo de toxicidad por lidocaína. Es importante que los pacientes y los cirujanos de liposucción tengan en cuenta este tipo de interacción de medicamentos, y, o bien suspender todos los medicamentos como al menos 10 días antes de la cirugía o reducir la dosis de lidocaína a menos de 35 mg / kg. (Ver los fármacos que inhiben CYP3A4)
La tasa de Absorción de la lidocaína afecta a la seguridad
Para cualquier dosis dada en miligramos por kilogramo (mg / kg) de la lidocaína, lo que retarda la velocidad de absorción de la lidocaína, reduce el pico de concentración plasmática de lidocaína, y por lo tanto reduce el riesgo de toxicidad por lidocaína. Hay tres factores que causan que la lidocaína tumescente se absorba de la grasa a un ritmo excepcionalmente lento: 1) la grasa subcutánea tiene un volumen relativamente bajo de flujo sanguíneo, 2) diluir la adrenalina produce un grado prolongado y profundo de la vasoconstricción, y 3) es la lidocaína lipofílica la que es fácilmente retenida en las células de grasa. Cuando la lidocaína se inyecta en el músculo, a través de una vena directamente en la sangre, o en las encías (para la anestesia dental) la tasa de absorción en la sangre es mucho más rápida que cuando la lidocaína se inyecta en la grasa. Diferentes tasas de absorción de la lidocaína requieren diferentes límites de dosis de lidocaína.
La anestesia tumescente es anestesia local
Cuando la técnica tumescente se realiza correctamente, los efectos de la lidocaína tumescente son locales y no sistémicos. Sin embargo, hay cirujanos que realizan gran volumen de cirugías de liposucción, por lo que pueden usar grandes cantidades de anestesia tumescente y exponer a sus pacientes a cantidades excesivas de fluidos inyectados o cantidades excesivas de lidocaína.
Definición de la dosis y la dosis
Hay una diferencia entre las palabras dosificacion y dosis.
La palabra dosificacion describe la cantidad de fármaco administrado a un paciente expresada en unidades de mg / kg en el peso = mg de la droga se expresa en miligramos, y el kg = peso del paciente expresado en kilogramos. La palabra dosis describe la cantidad de fármaco expresada en unidades de mg en mg = miligramos total de fármaco administrado a un paciente. La palabra dosis no tiene en cuenta el peso corporal total del paciente. Mediante el uso de la dosificacion mg / kg para determinar la cantidad de fármaco administrado a un paciente, el médico puede predecir con mayor exactitud los efectos equivalentes entre los pacientes cuyos pesos son considerablemente diferentes.
Malestar reducido después de la inyección
Las soluciones disponibles en el mercado de la lidocaína se hacen ácidas con el fin de aumentar la solubilidad de la lidocaína. Si la solución de lidocaína contiene epinefrina, entonces una solución ácida es necesaria para aumentar la vida útil de la epinefrina. Desafortunadamente, las soluciones ácidas producen una sensación de leve dolor y escozor al inyectar en la piel o en la grasa subcutánea. El malestar o escozor de una inyección de lidocaína se puede reducir mediante la adición de bicarbonato de sodio en la solución para neutralizar el pH de las soluciones disponibles en el mercado.
Efecto sobre las fibras nerviosas
Los anestésicos locales tienden a bloquear las pequeñas fibras nerviosas antes que fibras más grandes. Clínicamente se manifiesta por la observación de que las pequeñas fibras que median el dolor y la temperatura, se bloquean más fácilmente que las fibras nerviosas sensoriales que median la mayor presión, y las vibraciones, o los nervios motores que intervienen en la función muscular. La anestesia local tumescente produce un bloqueo rápido del dolor y la sensación de temperatura en el tejido adiposo, mientras que la anestesia local tiene menos efecto sobre la presión y la sensación vibratoria. Por lo tanto, con la infiltración adecuada de anestesia local tumescente, los pacientes no deberían sentir dolor durante la liposucción tumescente, sin embargo a menudo se dará cuenta de las vibraciones, y una peculiar sensación áspera.
Los efectos antibacterianos de la lidocaína
La liposucción tumescente se asocia con un riesgo muy bajo de infecciones postoperatorias. Esta historia clínica envidiable proporciona una fuerte evidencia de que la anestesia local tumescente es bacteriostática(previene el crecimiento de las bacterias) y bactericida (mata bacterias). Hay pocos, si alguno, los procedimientos quirúrgicos extensos, con una menor incidencia de infección que el de la liposucción tumescente.
La lidocaína reduce el riesgo de infecciones
Dos informes recientes han encontrado que diluyendo la lidocaína en una concentración de 500 mg por litro de solución (0,05%) tiene actividad antibacteriana in vitro. Otro estudio encontró que esta dilución de lidocaína es bacteriostática para Staphylococcus aureus. Otro estudio in vitro, utilizando suspensiones de bacterias que contienen aproximadamente 105 bacterias por ml, encontró que todos los organismos gramo-positivos probados, incluyendo S. aureus, tenían significativamente más bajos recuentos de colonias en el 0,05% o más altas concentraciones de lidocaína diluida por el propofol IV de anestesia. No hay pruebas in vitro de que la lidocaína no sea sólo bacteriostática, pero en si bactericida para los microorganismos aislados de lesiones en la piel. Recientemente se ha demostrado que cuando el bicarbonato de sodio se añade a la lidocaína, la actividad bactericida in vitro es mayor.
Hacer demasiada liposucción es peligrosa
El sentido común sigue siendo necesario. El récord envidiable de la liposucción tumescente es atribuible a 1) la moderación en términos de cantidad de trauma quirúrgico causado durante un procedimiento quirúrgico simple, y 2) una buena selección de pacientes sanos. Si los cirujanos despreciaron el sentido común y la moderación en la liposucción, y trataron hacer demasiada liposucción en un solo día, el registro de las complicaciones postoperatorias ya no es envidiable.