Pharmakologie

Diese Seite beschäftigt sich mit der klinischen Pharmakologie der Tumeszenz-Methode für Lokalanästhesie, bei der große Mengen von stark verdünntem Lidokain (Lokalanästhetikum) und Epinephrin (Vasokonstriktor, der Kapillargefäße zusammenziehen lässt) eingesetzt werden. Das Wort „tumeszent“ bedeutet „geschwollen“ und „fest“. Bei der Tumeszenz-Methode wird eine so große Menge an verdünntem Lidokain in das zu behandelnde Fettgewebe injiziert, dass diese Gebiete tumeszent (geschwollen und fest) werden. Die Tumeszenz-Methode hat eine umfassende lokale Betäubung der Haut und des subkutanen Fettes zur Folge, die viele Stunden anhält.

Sicherheit der Tumeszenz-Methode

Die Sicherheit bei der Tumeszenz-Methode ist außerordentlich hoch. Es wurden keinerlei Todesfälle im Zusammenhang mit der Tumeszenz-Methode für Liposuktion bekannt, die ausschließlich unter Lokalanästhesie durchgeführt wurden. Die meisten ernsthaften Komplikationen bei einer Liposuktion scheinen im Zusammenhang mit exzessiver Liposuktion oder mehreren gleichzeitig durchgeführten, nicht miteinander in Zusammenhang stehenden Operationen aufzutreten, und beim Einsatz einer Vollnarkose oder narkotischer Analgetika. Die erstaunliche Höchstleistung hinsichtlich der Sicherheit bei einer Liposuktion unter ausschließlich Lokalanästhesie war überraschend, da die Dosierung des bei dieser Technik eingesetzten Lidokains (Lokalanästhetikum) als potentiell toxisch galt. Das Geheimnis dieses unerwarteten Sicherheitsfaktors wurde durch das Studium der Pharmakokinetik von tumeszentem Lidokain gelüftet.

Pharmakokinetik

Diese Wissenschaft erforscht die Konzentration, den Stoffwechselweg und das Abbauverhalten von Arzneimitteln auf ihrem Wege durch den Körper. Die Pharmakokinetik von tumeszentem Lidokain beispielsweise beschäftigt sich mit der Konzentration des Lidokains im Blut und mit der Frage, wie sich diese Konzentration mit der Zeit verändert. Die Toxizität eines Lokalanästhetikums lässt sich in einer Funktion beschreiben, die die maximale Plasmakonzentration anzeigt, die von verschiedenen Faktoren abhängt, inklusive der Gesamtdosis pro Kilogramm, und die Geschwindigkeit der systemischen Absorption und Ausscheidung.

Sichere Dosis

Die geschätzte sichere Dosis für Tumeszenz-Lidokain ist 45 mg/kg für dünne Patienten und 50 mg/kg für normal- bis übergewichtige Patienten. (Tumescent Technique, von J. Klein, Mosby Publishers, 2000)

Lidokain kann toxisch sein

Lidokain kann toxisch sein, wenn seine Blutkonzentration eine Grenze von 6 Milligramm pro Liter übersteigt. Der außerordentliche Aspekt der Tumeszenz-Methode ist der der unerwarteten Höchstleistung hinsichtlich der Sicherheit, wenn sie wie empfohlen angewendet wird. Die meisten Liposuktions-Chirurgen wissen, dass es gefährlich sein kann, einem Patienten eine Dosis von Tumeszenz-Lidokain zu geben, die höher ist als 50 mg/kg. Bei allen Todesfälle im Zusammenhang mit einer Liposuktion war entweder eine Vollnarkose oder IV-Sedierung oder grob fahrlässig exzessive Mengen von Lidokain, mehr als 75 mg/kg, eingesetzt worden. Die Tumeszenz-Methode ist gefährlich nur in den Händen von Chirurgen oder Anästhesisten, die keine fachspezifische Ausbildung in dieser Technik absolviert haben. Es wurde niemals von einem Todesfall im Zusammenhang mit der Tumeszenz-Liposuktion berichtet, die ausschließlich unter Lokalanästhesie durchgeführt wurde.

Wie die Gesamtdosierung des Lidokain die Sicherheit beeinflusst

Die Gesamtmenge an Lidokain (wird gemessen in Milligramm Lidokain pro Kilogramm Körpergewicht (mg/kg)), die einem Patienten verabreicht wird, bestimmt direkt das Risiko der Lidokaintoxizität. Nach der Injektion von Lidokain steigt die Konzentration von Lidokain im Blut langsam an, erreicht einen Höchstwert und fällt dann wieder ab. Das Risiko der Toxizität hängt vom Höchstwert der Konzentration des Lidokains ab. Niedrigere Höchstwerte der Lidokain-Plasmakonzentration reduzieren das Risiko der Lidokain-Toxizität. Die grundlegende Ursache für die große Sicherheit der tumeszenten Lokalanästhesie ist die außerordentlich langsame Absorptionsgeschwindigkeit des Lidokains.

Wie bestimmte Wechselwirkungen die Sicherheit beeinflussen

Manche Arnzeimittel, wie das SSRI-Antidepressivum Zoloft, das Antibiotikum Erythromycin oder die antimykotischen Arzneimittel Ketoconazol (Nizoral) und Fluconazol (Diflucan) können bestimmte Enzyme in der Leber (Cytochrom P450 3A4) hemmen, die zum Abbau von Lidokain nötig sind. Diese Arzneimittel verlangsamen den Stoffwechsel und dadurch erhöht sich die Menge des Lidokains im Körper sowie der Höchstwert des Lidokains im Blut, was wiederum das Risiko der Lidokain-Toxizität erhöht. Es ist wichtig, dass sich Patient und Liposuktions-Chirurg dieser Wechselwirkungen bewusst sind, und entweder all diese Arzneimittel für mindestens 10 Tage vor der Operation absetzen oder die Lidokain-Dosierung geringer als 35 mg/kg halten. (Siehe „Arzneimittel die CYP3A4 hemmen“)

Wie die Absorptionsgeschwindigkeit von Lidokain die Sicherheit beeinflusst

Für jedes Milligramm Lidokain-Dosis pro Kilogramm (mg/kg) wird alles, was die Absorptionsgeschwindigkeit des Lidokains verlangsamt, den Höchstwert der Lidokain-Plasmakonzentration reduzieren und dadurch das Risiko der Lidokain-Toxizität verringern. Es gibt drei Faktoren, die hervorrufen, dass tumeszentes Lidokain so extrem langsam im Fettgewebe absorbiert wird: 1) subkutanes Fett hat nur eine relativ geringe Durchblutung, 2) das verdünnte Epinephrin produziert eine verlängerte und starke Gefäßverengung und 3) Lidokain ist lipophil und wird leicht in Fettzellen gebunden. Wenn das Lidokain in den Muskel injiziert wird, durch eine Vene direkt ins Blut, oder in den Gaumen (zur Dentalanästhesie), dann ist die Absorptionsgeschwindigkeit in das Blut viel höher als wenn Lidokain in das Fettgewebe injiziert wird. Die verschiedenen Absorptionsgeschwindigkeiten von Lidokain erfordern daher verschiedene Dosierungsgrenzen für Lidokain.

Tumeszenz-Anästhesie ist Lokal-Anästhesie

Wenn die Tumeszenz-Methode richtig angewendet wird, sind die Effekte des Tumeszenz-Lidokain lokal und nicht systemisch. Es gibt aber Chirurgen, die sehr umfangreiche Liposuktions-Operationen vornehmen. Diese Chirurgen setzen dann eventuell entsprechend hohe Dosen von Tumeszenz-Anästhetika ein und setzen ihre Patienten damit einer potentiell exzessiven Menge von injizierter Flüssigkeit oder übermäßigen Mengen von Lidokain aus.

Definition von Dosierung und Dosis

Es gibt einen Unterschied zwischen den Wörtern Dosierung und Dosis.

„Dosierung“ beschreibt die Menge des Arzneimittels, die einem Patienten verabreicht wird, und zwar in der Einheit mg/kg, wobei mg = das Gewicht des Arzneimittels in Milligramm darstellt und kg = das Gewicht des Patienten in Kilogramm. „Dosis“ beschreibt die Menge an Arzneimittel in der Einheit mg, wobei mg = die Gesamtmenge in Milligramm ist, die einem Patienten verabreicht wird. Die „Dosis“ berücksichtigt nicht das Gesamtkörpergewicht des Patienten. Durch die Anwendung der mg/kg-Dosierung zur Berechnung der Menge des Arzneimittels, die dem Patienten verabreicht werden soll, kann der Arzt genauer vorhersagen, welche entsprechenden Wirkungen dies auf Patienten unterschiedlichen Gewichtes haben wird.

Verringerte Unannehmlichkeiten bei der Injektion

Kommerziell erhältliche Lidokain-Lösungen werden acidisch hergestellt, um die Löslichkeit von Lidokain zu erhöhen. Wenn die Lidokain-Lösung außerdem Epinephrin enthält, dann ist eine acidische Lösung notwendig, um die Haltbarkeitsdauer des Epinephrin zu verlängern. Unglücklicherweise erzeugen acidische Lösungen einen leicht stechenden Schmerz bei der Injektion unter die Haut oder in das subkutane Fett. Der stechende Schmerz bei der Injektion von Lidokain kann durch die Zugabe von Natriumbikarbonat reduziert werden, die der Lösung zugesetzt wird, um den pH-Wert der kommerziell erhältlichen Lösung zu neutralisieren.

Wirkung auf verschiedene Nervenfasertypen

Lokalanästhetika neigen dazu, kleine Nervenfasern früher zu blockieren als größere Nervenfasern. Klinisch manifestiert sich das durch die Beobachtung, dass kleine Nervenfasern, die Schmerz und Temperaturempfinden übertragen, leichter gehemmt werden als die größeren sensorischen Nervenfasern, die Druck übertragen und Vibration, oder motorische Nerven, die Muskelfunktionen übertragen. Die tumeszente Lokalanästhesie in Fettgewebe erzeugt eine schnelle Hemmung von Schmerz und Temperaturempfinden, während die lokale Betäubung weniger Effekt auf das Druck- und Vibrationsempfinden hat. Daher darf der Patient bei angemessener Infiltration des tumeszenten Lokalanästhetikums keinen Schmerz während der Tumeszenz-Liposuktion empfinden, wird aber oft die Vibrationen spüren und ein etwas eigenartiges Kratzen.

Der antibakterielle Effekt von Lidokain

Die Tumeszenz-Liposuktion ist mit einem erstaunlich geringen Risiko von post-operativen Entzündungen versehen. Diese beneidenswerte klinische Höchstleistung zeigt, dass die In-vivo-Tumeszenz-Lokalanästhesie bakteriostatisch ist (verhindert das Wachstum von Bakterien) und bakterizid (tötet Bakterien ab). Wenn überhaupt, dann gibt es wenige umfangreiche chirurgische Eingriffe mit einer geringeren Häufigkeit von auftretenden Infektionen als die Tumeszenz-Liposuktion.

Lidokain reduziert das Risiko von Infektionen

Zwei neuere Berichte haben befunden, dass das verdünnte Lidokain in der Konzentration von 500 mg pro Liter Lösung (0,05%) in vitro antibakterielle Aktivitäten zeigt. Eine andere Studie fand heraus, dass diese Lidokain-Lösung bakteriostatisch für Staphylococcus aureus ist. Eine andere In-vitro-Studie, die Suspensionen von Bakterien verwendete, die ca. 105 Bakterien pro ml enthielt, ergab, dass alle gram-positiven Organismen, die getestet wurden, inklusive S. aureus, signifikant weniger Koloniezahlen in 0,05%-iger oder höherer Konzentration von Lidokain, verdünnt durch das IV-Anästhetikum Propofol, hatten. Es gibt in vitro den Nachweis, dass Lidokain nicht nur bakteriostatisch sondern sogar bakterizid auf Organismen wirkt, die von Hautverletzungen isoliert wurden. Vor kurzer Zeit wurde festgestellt, dass die bakterizide Aktivität in vitro erhöht ist, wenn dem Lidokain Natriumbikarbonat hinzugefügt wird.

Zu viel Liposuktion ist gefährlich

Gesunder Menschenverstand ist auch weiterhin erforderlich. Die beneidenswerte Leistung der Tumeszenz-Liposuktion ist folgenden Punkten zu verdanken: 1) dem Maßhalten hinsichtlich des Umfanges des chirurgischen Traumas, das durch jede einzelne chirurgische Maßnahme verursacht wird und 2) die weise Auswahl von gesunden Patienten. Wenn ein Chirurg den gesunden Menschenverstand und das für die Liposuktion wichtige Maßhalten missachtet und versucht, zu viel Fett an einem einzigen Tag abzusaugen, dann ist das dadurch erzeugte Höchstmaß an post-operativen Komplikationen nicht gerade beneidenswert.

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